2009/07/27(月) 通院記録 右手関節痛もGVHD、治療薬はステロイド？

　この5週間の主な体調はいつも通りで、ほぼ毎日起こる症状は、だるい・しんどい、のど・頸・背中・腰・指等の関節痛、喉と鼻の奥に痰(sputum)の様なものが絡む等である。手足の攣り・こむら返り(twist、leg cramp)も、いづれかがほぼ毎日、時にきつく起こる。また、ひどくは無いのだが、全身に関節痛(arthralgia)や筋肉痛(myalgia)を感じる事も多い。頸後ろの湿疹(？)、或いは発疹(exanthema；eruption)は相変わらずで、これが膏薬(plaster)によるかぶれなのか、GVHD(移植片対宿主病；graft-versus-host disease)によるものかも未だ不明だが痒く、つい、かきむしってしまっている為か、ちょっと傷跡が増えている(写真)。血圧(blood pressure)の上の方は92-99の間、下は64-71の間が多く、全体にまた少し上がってきた様に思う。発熱(pyrexia、fever)無し。久々に膿栓(Tonsillolith；tonsillar crypt)が計5回程出てきた、という感じ。

　中でも、最近特に気になる症状は、7月12日にも書いたが、右手が痛く、グーッと握り込む事が出来ないという事だ(ブログ内参照記事『2009/07/12 (日) この頃 右手がなんだかおかしい』)。いつも感じていた軽い頭痛(headache)は、今も時々感じるのだが、右手の痛みが勝っているのか、手帳への記録で、頭痛の記載は少なくなっている。体の通常の痛み等は、起床時が一番きつく、夕刻になるにつれマシになってくるのだが、今回の右手のこわばり(stiffen)は一向に改善せず、一日中痛んでいる。夕刻になると、グーと軽く握る形が出来る様になる日もあるのだが、深く曲げたり力を入れると痛む。日を追うにつれ、右手の中指も痛みを感じ始め、それが痺れ(しびれ：numbness)の様な感覚に変わり、今では右5本の指に痺れが広がっている。液状タイプの鎮痛消炎剤を塗ってみたり、5本指全部と手の平全面に膏薬を貼ってみたりもしているのだが(写真)、それで痛みが軽減するという感じもしない。例えば、新品のペットボトルのキャップを開けるのは右手では痛いので左手で開ける等、少しずつだが、症状が悪化してきている感じがするのだが、利き手なので、ちょっと不便さえ感じ始めている。

　この症状がGVHDならばまた様子を見るしか仕方がないのかもしれないが、もしかしたら薬のうちのどれかの副作用(side effect)かもしれないし、血液検査で原因が分かる検査があるかもしれないと思い、通院の数日前に、事前に主治医のKB先生に、新しく出てきたこの右手の症状等を書いてメールを出していた。先生からは、「お大事になさって下さい」という言葉と共に、GVHDが疑わしいが、リウマチ反応と抗核抗体検査(antinuclear antibody；ANA)という項目を追加で出しておくと、すぐに返事を頂いた。

　さて、今日の血液検査を終え、診察の順番が回ってきた。早速先生に右手の状態が具体的にどんなものなのかを話して診て貰い、やはりGVHDなのかと訊いてみる。すると、抗核抗体の検査結果(※)はまだ出ていないが、リウマチ因子(rheumatoid factor：RF)は陰性と出ており、更にリウマチならば炎症が出るのだが、その炎症反応を見るCRP(C-反応性蛋白：C-reactive protein)が出ていない事もあり、リウマチ(rheumatism)ではなく、GVHDだろうとの事。右指関節の腫れが無いかと診て下さるが、目で見て分かる様な腫れは無い。ただ少し指に熱を持っている様だと言われる。そこで、更に気になっている点について2、3質問を続けた。
※後日、結果が分かったが、抗核抗体検査も全て陰性だった。

　先ず、GVHDは体の片側に出る事があるのかという点。これについては、利き手、利き腕等に出やすい傾向があるそうだ。「以前もありませんでしたか？」と先生に訊かれたが、もう随分日が経っているので、記憶がはっきりしない(※後で調べてみると、確かにかつてこんな症状があると手帳に書いてあったので、片側に出る事もあるらしいと納得したが、退院後すぐに起こったのとはまた症状が違う気がする)。では、利き腕でない方の左にもこの症状が現われる事もあるのかと訊くと、その可能性はあるという(※左には出ません様にと祈りたい……)。

　次に、GVHDで手や指先の震え(trembling、震戦：tremor)という症状はあるのかと訊いてみる。今のところ、グーが出来ない・曲げると痛む等の右手痛で、生活や仕事(※手を使う細かい仕事をしている)に支障が出る程ではないのだが、もしこれに加え、震え等が出てくるとしたら困った事になるからだ。すると、先生曰く、GVHDの症状で手の震える人は多い、との事！　自分の場合、骨髄移植(bone marrow transplantation；BMT)から現在に至る迄、手の震えというのは記憶にないのだが、先生の「多い」という言葉に少し驚く。これも、どうぞ今後それも起こりません様にと祈るしかない。

　右手がこわばっていて、グーと出来ず、曲げるのがひどく痛む現象は6月25日からだが、7月12日頃から右中指第一関節部も痛みを感じる様になり、指の方は日が経つにつれ痛みから痺れに変わってきている。7月21日頃からは右の薬指第一関節部にも痺れを感じる様になり、今では5本とも痺れており、きつい日には第一関節のみならず、指全体が痺れている。この痺れは一体何なのか、と先生に訊くと、痺れは神経に出るGVHDだろうと言われる。かつて入院中、抗癌剤による手先の痺れはあったが、GVHDって神経にも出るんだ、と感心していいのかなんなのか……、GVHDって本当に複雑だ。

　では、この右手の痛みを抑える方法があるのかと訊くと、治療にはステロイド(steroid)のプレドニゾロン(prednisolone)を投薬する事になるとの事。ステロイド投与に関しては入院中にはあったが、退院後は、肝機能(liver function)が非常に悪化した時も、可能な限り使わないで欲しいと頼み、現在まで塗り薬以外、処方して貰う事無くここまで来れた。自分がステロイドを嫌がる理由は、ステロイドは非常に良く効く薬だが、副作用(side effect)や減薬の仕方が難しいという話を聞いているからだ。

　ステロイドの副作用について、改めて訊いてみると、顔が丸くなる(太る)、糖尿病(diabetes)、高脂血症(hyperlipemia)、人によっては不眠症(sleeplessness)、イライラする(ステロイドはホルモン剤の為にこの症状が出るらしい)、易感染症、骨粗鬆症(osteoporosis)等など、聞き知っている事から知らない症状まで、色々出てくる(※これらの症状は、みんながみんな、出るものではなく、全く出ない人もいれば、これらのうちのどれかが出てくる人もいるという風に解釈して欲しい)。ステロイド剤で症状が改善するのなら、一時的に太ったりする副作用は仕方がないかもしれないが(薬を止めれば元に戻る)、イライラしてしまうというのは、人にも迷惑を掛けてしまうだろうから、ちょっと面倒な副作用だ。それから、自分は体質なのか、血液検査でいつも総コレステロールが高めに出る傾向があるので、高脂血症という副作用も気になる。それに折角、骨粗鬆症改善薬を服用しているのに、骨粗鬆症が進む可能性があるのは非常にジレンマ(dilemma)だと感じてしまう。

　ステロイド投薬量は、現在の私の体重と症状から考えると、1日に15mg(1日に5mgを3錠)位から始めるのが適当と思われると言われる。そこで、仮に症状改善した場合、その後の減薬方法を訊くと、1日3錠処方(prescription)したのなら、減薬は先ず1日に2.5錠、2錠……、という形での減薬となるという。また、最初の2週間は必ず薬を飲み続けて貰わなければならないし、服用開始後は、ステロイド投与によって症状が改善したか否か、投与量は適切か等を見極める為に、2週間おきに通院して、薬の量を慎重に加減していく必要があるという。やはり、安易に使える薬ではない様だ。

　では仮に減薬等がうまくいかなかった場合はどの様な現象が起こるのかと訊くと、「リバウンドが起こる事があります」と言われる。リバウンド(rebound)という言葉は、ダイエット(diet)等で失敗して、また太ってしまう時とかに聞く言葉だが、この場合のリバウンドとはどういう事なのかと訊くと、前よりも症状が重くなってしまうという事らしい。例えば手の関節痛が今よりもひどくなるという事だ……

　ステロイドは万能薬的な側面を持っているらしいという事を知っているが、良く効くからと言って、漫然と長期にわたって使い続けるのは危険な薬だという事も母より教えられている。ただ、ステロイドによって、かなりの確率で、この右手のこわばり以外にも、肝機能値も劇的に改善するだろうと予想は出来るのだが、今は入院している訳でもないし、こまめに通院出来る状況でもない。ステロイド以外の薬は無いのだろうかと、つい考えてしまい、尻込みしてしまう(※先生は、肝機能検査値がひどく悪化した時もステロイドを処方しましょうかと言われていたが、ぎりぎりまで待って貰った結果、改善方向に転じた為、処方されずに済んでいる)。先生は、ステロイドなら、肝機能値も含め、その他、全身の関節痛も改善する可能性が大きいし、そうなると痛み止めを減らせるかもしれないと言われるのだが……。ちなみに今回の肝機能値はGOT、GPT共に微妙に+2、+4とまた上昇している。

　通常、リウマチや膠原病(collagen disease)等の改善には、免疫抑制剤(immunosuppressant)やステロイド等を処方するので、自分の様にGVHDによるリウマチ様関節痛(rheumatoid arthralgia)等の場合にも、やはり同様の薬を処方する事になると、かつて(退院後すぐにきつい関節痛が起こった時)先生から訊いた事がある。免疫抑制剤もステロイドも同じ易感染性(infectible)の副作用があるのなら、現在服用している免疫抑制剤の量を増やすという訳にはいかないのかとも先生に訊いてみる。それに対しては、免疫抑制剤では、効果が現われるのに時間がかかるが、ステロイドなら、効果がすぐに現われる、という説明をして下さる(あくまで、私の場合での話なので、それを踏まえて頂きたい)。

　ステロイドとなると、しばらくは2週間毎の通院になるだろうという点と、それにより、更に薬の副作用が増える可能性等々がネックとなり、これだけ話し合っても、尚も決心しかねている自分を見て、「では、次回通院日を4週間後という事にして、今から2週間後から服用を開始してみるというのはどうでしょうか？」と先生が提案される。それはいい考えかもと思ったのだが、さんざん悩んだ結果、もうひと月ステロイドを待って貰う事にした。

　99％以上の確率で、次の通院までにこの右手の症状が改善しないと感じているのだが、それでも、次までに治ります様に、せめて改善します様にと祈るのみだ……　

【血液検査の結果】2009/07/27：
WBC(白血球数) 4.7、HGB(ヘモグロビン) 12.1、PLT(血小板数) 170、
GOT(AST) 51(高)、GPT(ALT) 44(高)、γ-GTP 25、LDH 223、AMY 144(高)、
Fe 140 [40～148]、UIBC 136 [129～316]、フェリチン 314.7(高) [150未満]、　
※私の場合、Feとフェリチンは基準値より高い程、またUIBCは基準値より低い程、悪い事を示す。[ ]内は私の性別・年齢での基準値。
Ig-A 87.9低)、Ig-G 1746 (基準値)、Ig-M 83.3 (基準値)、
RF 6.0 > [11.7以下]、抗核抗体検査(FA) 40倍未満 [基準値](他も全て検出せず)